入力内容のご確認

ORDER FORM

以下の入力内容にお間違いが無ければ送信してください。

カードタイプ
ご注文枚数
お支払い金額

テンプレートデザイン

オモテ面デザイン

ウラ面デザイン

診察券記載情報の入力

病院名または会社名
住所
お電話番号
診療時間
休診日
裏面記載文
備考欄
データ・画像添付

選択されていません

選択されていません

選択されていません


お客様情報の入力

病院名または会社名
ご担当者名
メールアドレス
お電話番号
お支払方法
納品希望日
納品希望時間帯
納品先
金額入りの納品書の同梱
お問い合わせ内容
戻る