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再度同じデザインでご注文をご希望の方は、
こちらの「再注文フォーム」よりご注文ください。
注文受付完了後に当店のスタッフより
ご請求書をメールにてお送りさせて頂きます。

前回発注日(必須)
月頃

ご不明な場合は、おおよその年月で構いませんので、ご記入ください。

前回請求書番号
前回納品書番号

前回請求書番号・前回納品書番号は、お分かりになる場合ご記入をお願いします。

ご注文枚数(必須)

※100枚以上であれば1枚単位でのご注文も可能です。


診察券のデザインについて

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レイアウト変更の場合で、新たなデータが必要な場合は添付してください。



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納品先

※納品先を「別の住所へ送付」を選択した方は、下記に納品先情報をご記入ください。

納品先の病院名または会社名
納品先のご担当者名 ふりがな
納品先の住所
郵便番号を入力すると住所が自動入力されます
納品先のお電話番号
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個人情報をご提供いただく前に、下記の事項をご確認ください。弊社Webサイトにて個人情報をいただいた場合は、下記事項にご同意されたものとさせていただきます。

株式会社シーガルギフトでは、お客様の氏名・住所・お申込のサービス内容等の個人情報の保護に関し、以下の取り組みを実施いたしております。

1.株式会社シーガルギフトは、個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、お客様の大切な個人情報の保護に万全を尽くします。

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3.株式会社シーガルギフトは、お客様の個人情報を適正に取り扱うため、社内規定及び社内管理体制の整備、従業員の教育、並びに個人情報への不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩防止に関する適切な措置を行ない、またその見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めてまいります。

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